Canada : le logement comme soin de santé, les coûts cachés de l'itinérance

L’absence de logement sûr et stable n’expose pas seulement les individus à la précarité. Elle engendre une série d’urgences sanitaires qui mettent les hôpitaux à rude épreuve, font exploser les dépenses publiques et, au final, coûtent aux Canadiens bien plus cher que ne le feraient jamais des solutions proactives en matière de logement.

L’itinérance est avant tout un problème de santé publique. L’accès à un logement sûr et abordable est un déterminant social fondamental de la santé, aussi essentiel que le revenu, l’éducation ou l’accès aux soins médicaux. Pourtant, malgré des décennies de preuves liant l’insécurité du logement à une santé fragile, le Canada continue de traiter l’itinérance comme un problème social secondaire, plutôt que comme une défaillance structurelle aux conséquences économiques mesurables.
Il en résulte un système de santé qui absorbe des coûts pour lesquels il n’a jamais été conçu.

L’ampleur de l’itinérance au Canada
L’itinérance au Canada est un phénomène répandu et constamment sous-estimé. Chaque nuit, on estime qu’entre 30 000 et 35 000 personnes sont sans domicile fixe. Sur une année, plus de 235 000 Canadiens vivent l’itinérance, un chiffre largement considéré comme sous-estimé en raison de la prévalence de l’itinérance invisible. Celle-ci inclut les personnes qui dorment chez des amis ou de la famille, qui vivent dans des logements surpeuplés, ou qui séjournent dans des endroits précaires ou temporaires qui ne sont pas comptabilisées dans les refuges officiels.

Le profil démographique des personnes sans-abri met en lumière des inégalités systémiques :
● Environ 23 % des personnes sans-abri ont entre 13 et 24 ans.
● Près des deux tiers sont des hommes, bien que les femmes soient largement sous-représentées en raison du taux plus élevé de sans-abrisme invisible.
● Les autochtones, qui représentent environ 5 % de la population canadienne, constituent plus de 39 % des personnes sans-abri.
● Un jeune sans-abri sur quatre s’identifie comme LGBTQ+.
● Les anciens combattants représentent environ 1,4 % des personnes fréquentant les refuges.
● Les femmes fuyant la violence conjugale représentent la majorité des femmes sans-abri, des études antérieures indiquant que plus de 70 % d’entre elles se sont retrouvées sans-abri à la suite de violences.

Les enfants sont de plus en plus touchés. En 2020, plus de 4 000 enfants vivaient dans des refuges au Canada, un chiffre qui témoigne non seulement de l’instabilité du logement, mais aussi des risques pour leur développement à long terme. Ces chiffres révèlent un système sous tension, mais ils ne rendent pas compte de la conséquence la plus coûteuse du sans-abrisme : son impact sur les soins de santé.

Un lien coûteux entre l’itinérance et le système de santé
Le système de santé canadien est conçu pour offrir des soins aigus et préventifs dans un cadre stable. L’itinérance, par définition, supprime cette stabilité.

Sans logement stable, les personnes en situation d’itinérance sont plus susceptibles de souffrir de malnutrition, de maladies liées à l’exposition à des intempéries, de maladies chroniques non traitées, de détérioration de leur santé mentale, de toxicomanie, de blessures dues à la violence ou à des environnements dangereux, d’incapacité à conserver leurs médicaments ou à se rendre à leurs rendez-vous de suivi, et bien plus encore.

Par conséquent, les personnes en situation d’itinérance ont davantage recours aux services d’urgence qu’aux soins primaires. Il ne s’agit pas d’une question de préférence, mais d’accès aux soins. Selon l’Institut canadien d’information sur la santé, le nombre de visites aux urgences a atteint près de 15,5 millions en 2023-2024, contre 15,1 millions l’année précédente. Chez les personnes en situation d’itinérance, le recours aux urgences a plus que doublé au cours de la dernière décennie, passant d’environ 141 visites pour 100 personnes par année en 2010-2011 à plus de 310 visites en 2020-2021.

Les services d'urgence, cependant, sont le point de soins le plus coûteux et le moins efficace. Ils ne sont pas conçus pour prendre en charge les maladies chroniques, les troubles mentaux ni les conséquences à long terme de l'instabilité du logement sur la santé. Pourtant, pour les personnes sans domicile fixe, ils constituent le principal point d'entrée dans le système de santé.

Comme le souligne le Centre d'aide aux personnes sans abri, ces personnes ont souvent recours aux urgences non seulement pour des maladies ou des blessures, mais aussi pour se nourrir, se loger, se chauffer et assurer leur sécurité. Cela exerce une pression supplémentaire sur des hôpitaux déjà surchargés et détourne des ressources des soins préventifs.

Statistique Canada estime que l'itinérance coûte au pays plus de 10 milliards de dollars par année. Ces coûts sont répartis entre de multiples systèmes, notamment les soins de santé, les services d'urgence, les services policiers et correctionnels, les refuges et les services sociaux, ainsi que les services de protection de l'enfance. Malgré ce fardeau considérable, l’engagement du gouvernement fédéral canadien en matière de réduction de l’itinérance demeure relativement modeste.

En 2024, le gouvernement fédéral s’est engagé à investir 5 milliards de dollars sur neuf ans pour lutter contre l’itinérance. Si l’on compare ce montant aux coûts annuels qui dépassent 10 milliards de dollars, le décalage est flagrant.

En réalité, le Canada dépense beaucoup plus pour gérer l’itinérance que pour la prévenir. Une étude récente publiée dans BMC Health Services Research apporte à ce jour des preuves parmi les plus convaincantes de l’impact de l’itinérance sur les dépenses de santé. Les chercheurs ont analysé des données administratives de santé à Toronto, comparant les personnes en situation d’itinérance à des personnes logées, et à des personnes logées à faible revenu, du même âge et du même sexe.

En moyenne, les personnes en situation d’itinérance ont engendré des coûts de soins de santé publics de 16 800 $ par année, comparativement à 7 800 $ pour les personnes logées. Cela comprenait les coûts associés aux consultations aux urgences, aux hospitalisations, aux soins psychiatriques, aux services ambulatoires et aux médicaments pris en charge par l'État. Il est important de noter que moins de 15 % des personnes sans domicile fixe ont engendré des coûts d'hospitalisation. La majeure partie des dépenses a été enregistrée en dehors des hôpitaux, notamment par le biais de consultations fréquentes aux urgences, de soins ambulatoires et d'interventions de crise. Ceci remet en question l'idée reçue selon laquelle les coûts liés au sans-abrisme se limitent aux soins hospitaliers.

Plus révélateur encore, les disparités de coûts persistent même après ajustement pour les troubles mentaux, la toxicomanie et les comorbidités. Même en tenant compte de ces facteurs, les coûts des soins de santé pour les personnes sans domicile fixe restent près de six fois supérieurs à ceux des personnes logées. Ceci réfute directement l'idée que les coûts élevés sont uniquement imputables à la toxicomanie ou aux troubles mentaux. Le statut de logement lui-même constitue un facteur de coût majeur.

Le coût à long terme de l'inaction
Le fardeau financier ne s'arrête pas au relogement. Les recherches démontrent que les personnes ayant connu une longue période d'itinérance souffrent souvent de problèmes de santé chroniques qui continuent d'engendrer des coûts de soins de santé élevés pendant des années.

Si l'on ajoute à cette réalité le recours accru aux services d'urgence, la hausse des taux de maladies chroniques, les interactions plus fréquentes avec le système judiciaire et le recours plus fréquent aux services sociaux, le véritable coût de l'itinérance dépasse largement les budgets annuels des refuges.

À Toronto seulement, les chercheurs estiment que les coûts supplémentaires de soins de santé attribuables à l'itinérance se situent entre 70 et 100 millions de dollars par année. Extrapolé à l'ensemble de l'Ontario et du Canada, ce coût national atteint probablement plusieurs milliards de dollars par année. Et cela sans compter les coûts liés aux services policiers, à l'incarcération, à la protection de l'enfance et aux pertes de productivité économique.

Pourquoi la crise persiste
La persistance de l’itinérance au Canada n’est pas due à un manque de données ou de compréhension. Elle résulte de défaillances structurelles des politiques publiques. Depuis les années 1990, l’investissement fédéral dans le logement social n’a cessé de diminuer.

Parallèlement, le logement est devenu un moteur essentiel de la création de richesse privée, les fiducies de placement immobilier contrôlant désormais environ 20 % du parc locatif sur certains marchés. Le logement est passé d’un bien social à un actif financier. Conjuguée à la hausse des taux d’intérêt, à la faiblesse des taux d’inoccupation, à la stagnation des salaires et à l’insuffisance de l’aide sociale, cette situation a créé une situation explosive.

Dans presque toutes les grandes villes canadiennes, les coûts du logement augmentent plus vite que revenus. Malgré cela, le Canada ne dispose pas d’une stratégie cohérente de décommodification du logement. Les politiques continuent de privilégier la stabilité du marché à l’abordabilité, alors même que le nombre de personnes sans abri augmente. L’itinérance révèle une contradiction fondamentale dans le cadre des politiques publiques canadiennes.

Bien que les soins de santé soient financés par l’État, l’un de leurs principaux déterminants est traité comme une marchandise. Les pays qui ont mis en œuvre le modèle « Logement d’abord », qui privilégie le logement permanent assorti d’un accompagnement global, ont systématiquement constaté une réduction du recours aux services d’urgence, des hospitalisations et des dépenses publiques globales. Pourtant, ces approches demeurent sous-utilisées au Canada.

Même en faisant abstraction de l’argument moral, les arguments économiques en faveur de la lutte contre l’itinérance sont incontestables. Lorsque l’on considère l’ensemble des coûts, y compris les soins de santé, la justice, les services d’urgence et les pertes de productivité, le coût de l’inaction dépasse celui de l’intervention. Les investissements dans le logement abordable, le logement avec services de soutien et la stabilisation du revenu génèrent systématiquement des économies nettes à long terme.

Conclusion
L’itinérance n’est pas qu’un simple problème de logement. C’est une urgence de santé publique, un fardeau financier et un échec des politiques sociales. L’approche actuelle du Canada considère l’itinérance comme un effet secondaire inévitable de la croissance économique, plutôt que comme un problème évitable.

Or, les données démontrent le contraire. Un logement stable réduit les coûts des soins de santé, améliore les résultats en matière de santé et renforce la cohésion sociale. Les preuves sont claires : le coût de l’inaction est plus élevé que celui du changement. S’attaquer à l’itinérance est non seulement un impératif moral, mais aussi l’une des décisions les plus responsables sur le plan financier que le Canada puisse prendre.